Anne Karnında Bebeğin Değerlendirilmesi

Anne karnında bebeğin değerlendirilmesinin amacı fetal komplikasyonları ve fetal ölümleri önlemektir. Gebelikte yapılan testler fetal ölümlerin %30'unu oluşturan asfiksi (yenidoğan solunum yetersizliği ve güçlüğü) için risk taşıyan bebekleri belirlemeyi amaçlar.

Bu taramalar göstermiştir ki, anne karnında ölüm veya ölü doğum oranını azaltmak mümkündür. Gebelik veya doğum esnasında yapılan fetal monitorizasyonun, bebeği beyin hasarından koruyacak kadar erken, fetal solunum yetmezliğini tanımlama potansiyali vardır.

Klinik kullanımda halen yapılan fetal iyi durumu tarayan testler:

  • Ultrason (3/4 Boyutlu)
  • Doppler Ultrason
  • İkinci Düzey Ultrason
  • Fetal Ekokardiografi
  • Amniosentez
  • Kordosentez
  • Koryon Villüs Biopsisi (CVS)
  • Biofizik Profil
  • Non Sress Test (NST) Takibi

 

Ultrason (3/4 Boyutlu)

Gebeliğin erken tespiti ve gelişiminin izlenmesi; çoğul gebeliklerin saptanması, rahim dışı (ektopik) gebeliklerin, mol gebeliğinin, devam etmeyen gebeliklerin, boş gebeliğin, anne karnında ileri gebelik haftalarında ölümün, gelişme geriliğinin, ilk 12-14 haftada ense kalınlığının ölçümü, 18-20 haftalarda özürlü bebek taramaları, bebeğin tüm sistem ayrıntıları, anneyi ve bebeği riske atabilecek plasental yerleşim bozuklukları, amnios mayiinin miktarı, doğum kanalındaki duruş anomalileri gibi alanlarda ultrasonun uygulanması, gebelik takibinde çok önemlidir.

Ayrıca anne karnında fetal iyilik göstergesi olan bebek hareketlerinin tayininde, fetüsü ve anne rahmini besleyen kan damarlarındaki akım hızlarının ölçümünde ultrasonografik yolla dopplerin kullanımı kaçınılmazdır. Atrıca fetal enfeksiyon taraması, genetik tarama ve fetal kansızlık durumlarında anne karnında bebeğe kan vermek amaçlı yapılan amniyosentez, kordosentez gibi taramalar ultrason eşliğinde gerçekleşir.

Ultrason aynı zamanda doğum sonrası acil cerrahi girişim gerektiren durumlarda (spina bifida, gastroşizis, hidrosefali, fetal tümörler gibi), cerrahi ekiplerin organizasyonlarını yönlendirebilen ve doğum şeklini belirlemede kadın-doğum ekibini yönlendiren bir yöntemdir.

Psikolojik açıdan bakıldığında ise; ultrason, ailelerin bebeklerini anne karnında izleyip, bebekle oluşturdukları ilk duygusal bağın kurulmasında en önemli etkendir.

 

Doppler Ultrason

Doppler ultrason, uterin ve fetal damarlardaki kan akımını ölçmek için kullanılır. Fetusta kordon arterinin değerlendirilmesi, en yaygın kullanılan değişkendir. Anormal kordon kanı akımı, azalmış, yok veya ters diastol sonu akım olarak açıklanır. Daha çok yüksek riskli gebelerde kullanılan bir tarama metodudur.

Preeklampsi (gebelik zehirlenmesi), şeker hastası olan ve gelişme geriliği olan gebeler doppler ultrasonografiden yarar görürler. Anne karnında yapılabilen ölçümlerde gözlenen anormal bulgularda, doğumu çabuklaştırarak bebeğin anne karnında ölümünü engellemek en doğru yaklaşım olur. Doppler ölçümleri ile takip edilen riskli gebeliklerdeki fetal ölüm olasılığı % 40 oranında azalmıştır.

 

İkinci Düzey Ultrason

Sıklıkla risk grubu gebelerde uygulanır.15-16. gebelik haftasından başlayarak, bebeğin anne karnında gelişiminin profesyonel anlamda değerlendirilmesidir. Perinatologlar (bu konuda eğitim almış uzman kadın doğum hekimleri) veya radyologlar tarafından yapılabilen, bebeğin anne karnında detaylı değerlendirilmesidir. Artık günümüzde hemen her gebe kadına yapılan bir araştırmadır. Yüksek riskli gebelerde daha erken, riski az olan gebelerde ise 18-20. haftalarda organel gelişimini tamamlamış fetusta fonksiyonel organ taraması için uygulanır.

Uygulanması kaçınılmaz gebeler:

Gebelik öyküsünde; ölü doğum, özürlü bebek, gelişme geriliği bebek öyküsü, gebelikte gözlenen anormal bir bulgu, annede şeker hastalığı, preeklampsi (gebelik zehirlenmesi), tarama testlerinde şüpheli bulgular, amniyos sıvısının az veya fazla oluşu, madde bağımlılığı, anne adayının gebelikte geçirdiği enfeksiyonlar, yaşlı anne grubu, indüksiyon gebeliği (tüp bebek), çoğul gebelikler, yakın akraba gebelikleri, daha önceki gebeliklerde kromozom anomalisi veya çiftlerden birini taşıyıcı olması durumlarında yapılması uygundur.

Bu yöntemle bebeğe ait olabilecek, yaşamla bağdaşabilen veya bağdaşmayan, organ anormallikleri, fonksiyonel yetmezlikler tespit edilerek çifti bilgilendirmek ve doğum öncesi veya doğum sonrası alınabilecek önlemleri belirlemek amaç olmalıdır.

Bu gruptaki anomalilerden 15. haftadan 40. haftaya kadar ilerleyen gebelik haftalarında %50 ile %80-90 kadarının tanısı koyulabilir. Anomali tanısı için detaylı fetal ultrason incelemesi mümkünse 18-22 haftalar arası yapılmalıdır, bu haftalarda majör anomalilerin %60-75 kadarının doğum öncesi tanısı koyulabilir. Bazı anomalilerin tanısının ancak ileri gebelik haftalarında koyulabileceği, bazılarının ise gebelik süresince görülmesinin mümkün olmadığı bilinmelidir.

Kromozom anomalileri, özellikle 35 yaş üstü gebeliklerde daha sık görülen kromozom sayı ve yapı anomalileri olup, en sık rastlanan örneği; Down Sendromu yani mongol bebektir. Ayrıntılı ultrason hiçbir kromozom hastalığında kesin tanı yöntemi değildir. Kromozom anomalileri için yapılan test, amniyosentez tarama testidir. Bu da ultrason eşliğinde gerçekleşir.

 

Fetal Ekokardiografi

Fetal ekokardiyografi, anne karnındaki bebeğin kalp hastalığının olup olmadığının araştırılması için yapılan  ultrason taramasıdır. Bunun için de en uygun zamanın gebeliğin 16-22 haftalar arası olduğu kabul edilir. Anneye ve bebeğe, bilinen hiçbir olumsuz etkisi yoktur. Bebeğin kalp boşluklarının ve damarsal yapısının gelişimi ve çalışması bu tetkik ile kolaylıkla belirlenebilir. Kalbin anatomik yapılarının ve ritminin değerlendirilmesinde çok önemli bir tarama testidir.

Anne karnında her bebeğe mutlak uygulanması gerekmez! Ancak gebelik hikayesinde daha önce anne karnında veya doğum sonrası hemen ölen bebeklerde, çoğunlukla ölüm nedeni olarak yapısal kalp hastalıkları sorumlu tutulduğu için, bu uygulama yararlıdır. Canlı doğan bebeklerde kalp hastalığı görülme sıklığı yaklaşık %1 olarak tahmin edilmekte olup kalp hastalığı olan bebeklerin hastalıklarının daha doğmadan teşhis edilmesi, bebeğe anne karnında veya doğum sonrası yapılması gerekebilecek müdahaleler için çok önemlidir. Yaşamla bağdaşmayacak olan kalp özürlü bebeklerin (sol kalp hipoplazisi, fallot tetrolojisi gibi) önceden tanımlanması, beklemeden doğumun erken sonlandırılması veya anne adayının böyle bir özüre psikolojik olarak hazırlanması, hem anne adayı hem de gebeliği takip eden hekimler açısından fayda sağlayacaktır. Doğum sonrası cerrahi müdahale gerektiren olgular (damarlarda yapısal bozukluk, kalp odacıklarında delik veya kapaklarda yapısal bozukluk) donanımlı merkezlerde, girişimsel cerrahinin yapılabileceği ekiplerce takip edilerek doğurtulmalıdır. Bu bebeklerin daha az sorunlu veya problemsiz yaşamaları ancak böyle merkezlerde mümkün olacaktır. Az sayıda bebekte de olsa  günümüzde anne karnındayken düzeltici girişimsel işlemler yapılabildiği de dikkate alınmalıdır.

 

Amniosentez

İnvaziv tanı testleri arasında ilk uygulamaya giren yöntemdir. Sıklıkla 15-20. haftalar arası uygulanır. %99 tanı doğruluğu ve yüksek güvenilirlik sunan bir yöntemdir. Ultrason eşliğinde, plasentanın yerleşim yeri ve çocuğa ait yapılar gözleminde uygulanır. İşlem anne karnından, plasentadan uzakta ve fetal yapılara zarar vermeden, amniyon sıvısının 10-20 ml alınarak gerçekleştirilir. Elde edilen sıvının rengi önemlidir, açık sarı, kansız olması tercihtir. Amniyon sıvısında bebeğe ait hücreler (deri döküntüleri) ve fetal kan hücreleri mevcuttur. Bu hücrelerin kültürlerinden elde edilen hücrelere genetik analizler yapılabilir. Kromozom analizi bu yolla mümkündür.

Amniyotik sıvının tanısal kullanımı:

  • Kromozom analizi
  • Genetik hastalıklarda tanı
  • Kan uyuşmazlığında fetal riski tanı ve tedavide (bilirubin tayini ve kan transfüzyonu gibi)
  • Bebekte metabolik hasar tayini
  • Lesitin ölçümü ile bebekte akciğer gelişiminin tayini
  • Erken membran rüptüründe (EMR) enfeksiyon tanısı koyabilme

İşlem esnasında gelişebilecek komplikasyonlar:

  • Fetal kayıp riski (%0.5-1)
  • Amniyotik sıvı kaçağı (%1-2)
  • Enfeksiyon riski (1/1000 gebelikte)
  • Bebek uzuvlarında iğneye bağlı yaralanmalar çok nadir
  • 11-13 haftalar arası yapılan amniyosentezde artmış risk (%1.8)
  • Fetusun içinde yaşadığı amniyon boşluğuna olan kanama

İlk sonuçlar 10-14 günde çıkarken, genetik tanı için kesin sonuçlar 3-4 hafta kadar sürebilir. İşlem sonrası ultrason ile fetüsün iyilik hali tekrar değerlendirilir. Anne bir saatlik istirahat sonrası evde takibe alınır. Bir günlük istirahat önerilir. Vajenden sıvı gelmesi veya kanama halinde hemen doktoruna başvurması gerektiği vurgulanır.

 

Kordosentez

Umbilikal kordon kanı örneklemesi, fetusun anne karnında enfeksiyonunun, belli genetik hastalıkların ve hematolojik (kanla ilgili) bozukluklarının değerlendirilmesi için yapılabilir.

Uygulama genellikle 18. gebelik haftasından sonra yapılır.

İşlem esnasında fetal kayıp oranı %2.7 oranında verilir.

Bu yöntemin amniyosentez ve koryon villus örneklemesinden (CVS/Plasental hücreler) önemli bir farkı, bu yöntemlere göre daha ileri gebelik haftasında yapılıyor olmasıdır. İşlem esnasında kordona iğne ile girilecek yer plasentanın yerleşim yerine göre belirlenir, ayrıca komplikasyonlar da buna bağlı olarak artabilir.

Kordosentezin gerekli olduğu durumlar:

  • Fetal anomalilerin belirlenmesi
  • Ciddi büyüme geriliği
  • Anne karnında enfeksiyon taraması
  • İkizden ikize transfüzyon sendromunda
  • Kesin genetik hastalıkların kısa sürede tanınmasında (24-48 saatte sonuç alınır)
  • Fetusa ait kan tablosunu belirlemede (metabolik, immünolojik ve hematolojik  hastalıklarda, viral kültür çalışmasında)

Bir çok komplikasyonları amniyosentez ile benzerdir. Ek olarak kordon kanaması %50 oranında, hematom %17, plasenta ön duvar yerleşimli ise feto-maternal kanama %66 olarak verilir.

 

Koryon Villüs Biopsisi (CVS)

Genetik taramanın gerekli olduğu gebeliklerde, gebeliği erken sonlandırabilme  amaçlı geliştirilmiş bir tekniktir ve 9-12. gebelik haftaları arası uygulanır. Bebeğin eşinin yerleşimine göre vajen veya karın üzerinden uygulanır. Ultrason rehberliğinde bir ince iğne korionik villüsler aspire edilir. CVS'e bağlı fetal kayıp oanı %2.5-3 kadardır. CVS amniyo senteze eşdeğer değildir. Bu nedenle CVS ile birlikte amniyosentez de yapılarak mozaisizm olup olmadığı kontrol edilmelidir. CVS ile ancak fetal karyotip, kistik fibrozisve hemofili gibi bazı hastalıklar taranabilir.

İşlemde başarısızlık, yeterli materyal alınamaması da örneklemeyi yapan hekimin tecrübesine ve gebelik haftasına bağlı olaraksıklıkla rastlanabilen bir durumdur. CVS'ten sonra ektremite kayıplarında artışa rastlanmamakla birlikte, bu risk erken yapılan CVS'lerde mevcuttur. Kan uyuşmazlığı vakalarında CVS'in amniyosenteze göre daha fazla titre artışına neden olduğu bir gerçektir. Risk gruplarında amniyosentez tercih olmalıdır. Kan uyuşmazlığı vakalarında her CVS sonrası mutlak anti D uygulanmalıdır.

 

Biofizik Profil (BPP)

BPP santral sinir sistemi hipoksisi (oksijenden yoksunluk hali) veya asfiksiyle, veya her ikisi ile birden ilişkili olduğu varsayılan fetal hareket değişiklikleri temeline dayanır.

Fetal asfiksi (anne karnında oksijen yetersizliğine maruz kalma) için, bebek hareketlerinin ultrason eşliğinde  değerlendirilmesinde kullanılır. Test, ultrason ile yapılan dört gözlem ve bir NST (nonstres test) olmak üzere 5 değişkene dayanır:

  • Fetal solunum hareketleri sayısı
  • Büyük fetal vücut hareketleri
  • Fetal tonus (fetal ekstremite ve gövdenin aktif hareketi)
  • Amniyon sıvısının hacmi
  • Non stres testinin (NST) değerlendirilmesi (fetal kap atım hızı artışları)

Her beş değişkenin biri eğer normalse 2, anormalse 0 üzerinden değerlendirilir. En yüksek skor 10'dur. Ultrason gözlem süresi 30 dakika olmalıdır. Normal BPP'den sonraki 1 hafta içinde bebek ölüm insidansı 0.6/1000 olarak bildirilmiştir. Bu yaklaşım antenatal anne karnındaki bebeğin iyilik hali  izlemi için mükemmel bir yöntemdir.

 

Non Sress Test (NST) Takibi:

Anne karnında bebeğin iyilik halini değerlendirmede en yaygın kullanılan  testtir. Bu test sağlıklı bir fetusun kalp hızının, fetal hareket ile artması temeline dayanır. Doğum zamanında %90'dan fazla olguda ,fetal hareket, fetal kalp hızı artışı ile birliktedir. Reaktif test, en az 15 saniye boyunca, dakikada en az 15 atımlık bir artışın 20 dakika içinde 2 veya daha fazla gerçekleşmesi  şeklinde tanımlanır. Test fetal uyku-uyanıklık sürelerini de kapsamak amaçlı 40 dakikaya kadar uzatılabilir.

Nonreaktiv NST'nin en sık nedeni bebeğin uyku halidir. Fetal kalp hızı artışının sebebi annenin aldığı ilaçlara da bağlı olabilir. Bu durumlarda bebeği uyandırma girişimlerinde bulunulabilir. 40 dakika sonunda hareket gözlenmez ise bebeğin iyilik halini belirleyici testlere başvurulmalıdır. Bunlar, öncelikle ultrasonla yapılan biyofizik profili, fetal doppler ultrasonu veya kontraksiyon stres testleri olabilir.