Endometriozis

Endometrium,  rahim içi tabakasıdır. Her ay salgılanan hormonlarla gebeliğe hazırlanan ve gebelik olmadığı zaman, yeterli hormon desteğinden yoksun kalması nedeniyle menstruasyon (adet;regl) kanaması halinde dökülen özel hücre tabakası "endometrium" olarak tanımlanır. Bu özel hücre tabakasının rahim dışında odaklanmasına endometriozis hastalığı denir. Endometriozis odakları genellikle kadın genital organlarını taşıyan pelvik boşlukta (göbek deliği ile kasık arası), rahimin dış duvarında, tüplerde, yumurtalıklar içinde ve üstünde, Douglas boşluğundaki tüm organlar üzerinde (bağırsak yüzeyi, rahmi tutan bağlarda, idrar kesesi üzerinde, karında uygulanan ameliyat yaralarının tabanında, karın içini kaplayan zar üzerinde), vajen içi ve kalın barsak bağ dokusunda endometriozis odakları gözlenebilir.

Endometriozis odakları, bir siklus boyunca rahim içi tabakasının hormonel değişimlerini taklit ederek odaklandığı organ ve dokularda adet kanaması gibi kanama ve döküntülere sebebiyet verir, dolayısıyla bu odaklarda  lokal ve sistemik enflamasyon ile karakterizedir.Bu odakların iyileşme sürecinde komşu dokular arası adhezyon denilen yapışıklar oluşur. Her ay tekrarlanabilen bu reaksiyoner doku hazarı, yardımcı üreme tedavileri sürecinde en sık rastlanılan, kısırlık tedavisi için baş vuran kadınların yaklaşık %20-40 kadarında görülen yaygın bir jinekolojik hastalıktır.

Endometriosis Nasıl Oluşur?

Yoğun araştırmalara rağmen endometriosis hastalığına sebep faktörler henüz net olarak tanımlanamamıştır. Bununla ilgili birçok teori vardır. Bunlar içinde en kabul göreni, kadının mens (adet) kanaması esnasında  rahim kontraksiyonları ile birlikte bir miktar kanın vajen dışında, tüpler yolu ile karın boşluğuna atılması ile endometriozis odaklarının çoğalmasıdır. Genetik yatkınlık ve  karın içi zarındaki immünolojik  ve mekanik  faktörler nedenli  bazı doku hücrelerindeki  yapısal  değişiklikler diğer teorilerdir.
Endometriozis odakları yumurtalık dokusu içinde yer aldığında ise "Endometrioma" olarak tanımlanan over(yumurtalık) kistlerini  oluştururlar.

Çalışmalarda sık ifade edilen klasifikasyon  AFS (American Fertility Society) sınıflamasıdır. Buna göre Evre I-II (Hafif endeometriozis) ; Evre III-IV  (İleri evre endometriozis  ) olarak değerlendirilmektedir.

Belirtiler

Endometriyozis tüplerde yumurtanın taşınmasından yumurtlama kalitesinin bozulmasına, döllenen embriyonun rahim içine yuvalanmasındaki bozukluklara kadar pek çok etkilerle kısırlık oluşturabilir. Kadınlarda kısırlık haricinde; ağrılı ilşki(disparoni), sancılı adet görme (dismenore) ve kronik kasık ağrısı (pelvik ağrı)en sık rastlanan bulgulardır. Hernekadar yayılımı ve buna bağlı etkiler derecelendirilseler de, ağır endometriozis odakları olan bir kadında tüm yan etkilerin görülmeyeceği , kısırlıkla ilgili bir problem olmayabileceği gibi, hafif endometriosisli bir olguda  bahsedilen tüm yan etkileri  gözlemek mümkün olabilir. Bazı olgularda ise sadece over (yumurtalık ) kistleri olarak karşımıza çıkabilir.

Kesin tanı ve evreleme ancak laparoskopi ile mümkündür. Overlerdeki endometrioma kistleri ise jinekolojik muayene esnasında ultrasonografi ile görülebilir.

Endometriozis ve Yardımcı Üreme Teknikleri

Yardımcı Üreme Teknikleri (YÜT) sırasında endometriozis her aşamada karşımıza çıkabilir. Dolayısıyla endometriozis olgularında yumurtalık cevabı, yumurta ve embriyo kalitesi, implantasyon (embriyonun rahim içine yerleşimi) ve embriyo gelişimi ile gebelik oranları, uygulanan tedavilerle yakından ilgilidir. Bazı otörler endoetriozis varlığının YÜT sonrası gebelik oranları üzerine negatif etkisi olduğunu ileri sürerken, bazı çalışmalar ise olmadığını savunmaktadırlar.  Fakat endometriozisli olgularda YÜT sırasında yumurtalık cevabının düşük olduğu kabul edilmekte ise de, embriyo kalitesi, implantasyon (yuvalama) ve gebelik oranları için sonuca varılmış net bir bilgi yoktur. YÜT olgularındaki düşük başarı oranlarının sebebi olarak iki faktör, kötü yumurta ve embriyo kalitesi ile azalmıış endometrial rezeptivite öne çıkmaktadır.

Bazı çalışmalardaki endometriozis olgularında uygulanan operasyon tekniklerinden laparoskopi sonrası tüp bebek yapılan hastalarda gebelik oranlarının % 56'lara kadar yükseldiği gözlenmiştir. Endometrioziste cerrahi kararı alınırken kadın yaşı önemle dikkate alınmalıdır. 35 yaş üstü kısır ve endometriozisli olgularda yumurtalık cevabını daha da etkilememek amaçlı cerrahi olmayan tedaviler ön plana alınmalıdır. Cerrahi sonrası bir yıl içinde spontan gebelik elde edilemezse mutlaka tüp bebek önerilmelidir. İleri evre olgularında da hemen YÜT'e geçilmesinin  daha uygun olacağı öne sürülmektedir. Bu noktada dikkate alınması gereken faktörler, kadın yaşı ve over rezervi olup 35 yaş üzeri olan yada over rezervi azalmış endometriozis olgularında doğrudan tüp bebek uygulamasına geçmek doğru bir yaklaşım olacaktır.Ciddi erkek faktörünün eşlik ettiği endometriozisli vakalarda tedavi planlamasında YÜT öncelikli olmalı ve zaman kaybedilmemelidir.

Ayrıca overde endometriozis kisti varlığında da endometriomanın boyutuna bağlı olarak over reservinin negatif etkilenebileceği düşünülerek, 4-5cm.'yi aşan kistlerin koruyucu cerrahi tekniklerle alınıp,daha sonraki aşamalarda YÜT'e gidilmesi mümkündür. Endometriozisin YÜT'e etkilerini düşünürken, gereksiz yapılan operatif girişimlerin de endometriozis üzerine etkileri olduğu (nüks oranlarında artış) unutulmamalıdır.

Endometriozisin YÜT başarısına etkisini araştıran çalışmalarda fikir birliği olmamasına rağmen, endometriozisin tüm evrelerinde YÜT'ün faydalı olduğu ifade edilmektedir.