Over Kistleri

Bir kadının yaşam süresince yumurtalıkları, büyüklüğü, biçimi ve pozisyonu açısından birçok değişim içerir. Özellikle ergenlik başlangıcında hem histolojik hem de görsel anatomik yapısında önemli değişimler gerçekleşir. Yumurtalıklar kadınlarda östrojen, progesteron (kadınlık hormonları) ve az miktarda testosteron (erkeklik hormonu) üreten iç genital organlardandır. Olgun yumurtalık tanımı overin hormonel, fonksiyonel gelişimi, yani yumurtlama (ovulasyon) özelliği ile başlar. Ovulasyon (yumurtlama) yumurtalıkta olgunlaşmış yumurtaların serbest kalması, çatlaması ile meydana gelir. Ergenlik sonrası ve doğurganlık çağında sık sık yumurtalık kistlerine rastlanır ki bunlar çoğunlukla fonksiyonel kistlerdir. Özellikle düzenli adet gören her kadın hayatının bir döneminde bu tür kistlere maruz kalmıştır. Çünki her adet dönemi öncesi yumurtalıkta gelişen, genellikle bir fonksiyonel follikül kisti çatlayarak içeriğindeki kist sıvısını karın boşluğuna atar ve beraberinde döllenmeye hazır oositi (yumurtacık) de döl yollarına salabilir. Arkada kalan kesecik ise tıpta corpus luteum olarak bilinen sarı cisimciğe dönüşerek progesteron salgılamaya devam eder. Tüm bu evreler ultrasonografi aracılığıyla izlenebilir. Bazı vakalarda oositin atılmaması da mümkündür. Yani kistler çatlamaz ve büyümeye devam ederler, sıvı içerikleri de artar. Kistleri tanımlamak gerekirse, içi sıvı dolu, çevre dokulardan ince bir zar ile ayrılan ,yumurtalık içinde veya yanında yer alabilen  kesecikler denebilir. Bu kistler genellikle zararsız, iyi huylu kistlerdir. Çoğunlukla da tedavi gerektirmezler.

Gebelikte yumurtalıklar büyüyen rahimin yukarıya çekmesiyle alt karın bölgesinden çıkarlar. Menopozdan sonra ise yumurtalıklar hızla geriler, yüzeyi buruşur ve atrofiye uğrarlar. Yumurtalıklarda asimetriye sık rastlanır, genellikle sağ sola göre daha büyüktür.

Yumurtalık kistlerinde en belirgin şikayetler doğurganlık çağında düzensiz adet kanamaları, sık idrara çıkma, kasık ağrıları,karında şişlik ve kabızlıktır. Bazen de kisti çevreleyen zarın yırtılması (rüptür), kendi etrafında dönmesi veya içeriğindeki sıvının veya kanın  karın boşluğuna dökülmesi ile yoğun ağrılara (akut karın bulgusu) sebebiyet vererek acil cerrahi müdahale gerekli olabilir.

Over (Yumurtalık) Kistleri Nelerdir?

Fonksiyonel (İşlevsel) Kistler

Fonksiyonel kistler, sıvı veya solid materyal içeren keselerdir. Herhangi bir zamanda gelişebilir, ancak sıklıkla puberteden menopoza kadar geçen sürede gözlenirler. Birçoğu küçük ve klinik olarak önemsizdir ve tedavi gerektirmezler. Menopoz öncesi dönemde sıkça 2-3 cm.'ye kadar kistler normal jinekolojik muayenede karşımıza çıkar, ancak bu hastalar dikkatle takip edilmeli ve gerçek habis olabilecek over kistleri ekarte edilmelidir.

 Follikül Kisti

Follikül kistleri sık izlenir. Büyüklükleri mikroskobik boyutlarda 4 cm.'ye kadar değişir, nadiren daha büyük olabilir. Kadının adet döngüsü esnasında hormonel etkenlere bağlı olarak oluşurlar ve içeriklerinde oosit denen döllenmeye hazır yumurtayı saklarlar. Çoğunlukla şikayet vermezler, bazen de düzensiz adet kanamalarına sebep olurlar. % cm. aşarlarsa alt karın ağrılarına neden olabilirler.

Çoğu tedaviye gerek kalmadan 1-2 adet kanaması sonrası kaybolurlar. Doğum kontrol hapları ile tedavileri de mümkündür.

Korpus Luteum Kisti

Bunlar yumurtalıkta ovulasyon (yumurtlama) sonrası oluşan kistlerdir. Bazen kist boşluğunda kan birikmesiyle (korpus hemorajikum) öne çıkarlar. Lokal hassasiyet, ağrıya sebep olurlar. Bu özelliği ile dış gebeliği taklit edebilir.İçeriğindeki kan karın içine boşalırsa ciddi ağrılara sebep olur. Bu durumlar acil cerrahi müdahale bile gerektirebilir. Çoğu kendiliğinden yok olurlar.

Teka-Lutein Kisti

Bu kistler nadiren çok büyük olur,genelde berrak sıvı ile doludur.Polikistik over hastakığında, kısırlık tedavisi esnasında kullanılan hormonlara bağlı olarak da gelişebilirler. Semptomları daha azdır, hafif ağrı ve dolgunluk hissi tarif edilir. Kistin yırtılması karın içi kanamalara sebep olabilirler. Cerrahi nadiren gerektirir. Müdahale öncesi beta HCG testi ile gebelik ekarte edilmelidir.

Dermoid Kist

Üreme çağlarındaki kadınlarda görülen, büyüklükleri 2-3 cm'den çok büyük 20-30 cm'ye kadar değişebilir iyi huylu (benign) kistlerdir. Gebeliğin başlangıcında insan dokularının oluştuğu germ hücrelerinden kaynak aldıklarından dolayı saç, kıl, diş, tırnak, kemik, sinir ve yağ dokuları içerirler. Nadir de olsa tiroid dokusu da içerebilir ve tiroid hormonu salgılayarak struma ovarii denilen bulgular gözlenebilir. Genelde tek taraflı olurlar. Çoğunlukla puberteden başlayarak gözlenir ve bazen aşırı boyutlara ulaşabilir. Alt karın ağrısı ile başruran olgularda over dokusunda izlenen düzensizlik olarak ultrasonda gözlenirler. Tanı röntgen ve tomografi ile doğrulanabilir.Patoloji esas tanıyı koydurur. Tedavisi mutlak ameliyattır.

Polikistik Over Hastalığı

PCO sendromu olarak da bilinen, her iki overde birçok kistin olduğu, sıklıkla adet düzensizliği ve kısırlık ile karakterize bir hastalıktır. Bir çoğunda aynı zamanda kıllanma, obezite eşlik eder. Kadın infertilitesindeki (kısırlık) yeri çok yaygındır. Tanı hikaye ve ultrasonda konabilir.% 50 hastada normalden büyük. Multiple kistik yapılı yumurtalıklar mevcuttur.

Perimenopozal östrojen fazlalığına bağlı olarak gelişen rahim içi zarı kalınlıkları yakın takibe alınarak  gereğinde biopsi ile izlenmelidir. ( Ayrıntılar için polikistik over ve kısırlığa bakınız)

Gebelik Luteoması:

Gebelik Lüteoması Sezaryan operasyonu veya lohusalık esnasında gerçekleşen tüpleri bağlama ameliyatı esnasında rastlantısal olarak saptanan nadir selim yumurtalık kistlerindendir. Bazen görüntü olarak diğer habis türlerdeki kistleri taklit edebildikleri için, tanıda patolojik bulgu önemlidir ve diğer kistlerden ayırt etmek gereklidir.Boyutları ve sert yapıdaki özelliklerinden dolayı ayırıcı tanı önemlidir.Nadir 20cm.'e kadar büyüyebilirler. Bazen de testosteron hormonu (erkeklik hormonu) artışına bağlı gebelikte tüğlenmeye neden olabilirler. Genelde doğum sonrası tedavi gerektirmeden gerilerler.

Endometrioma

Endometriozis hanımların yaygın ve önemli bir sağlık sorunudur. Endometriozis, rahim içi tabakasının (endometrium) rahim dışında , yumurtalıklarda , rahimin komşu organlarında,karın içi zarında görülmekle birlikte , vücudun hemen her yerinde de gözlenebilmektedir. Bu odaklar küçük boyularda olabildiği gibi, yaygın yapışıklıklar yapacak boyutlarda ve kitleler şeklinde de olabilirler. En yaygın görüldüğü yer yumurtalıklardır. Çikolata kistleri, endometrium adı verilen rahimin iç tabakasının yumurtalıklarda da bulunması ile her adet döneminde kanayarak kistleşmesi sonucunda oluşur. Kist içeriği bir süre sonra sıvı çikolata kıvamını alır. En yaygın bulgu, adet öncesi başlayan ve adet ile yoğunlaşan alt karın ağrılarıdır. Ayrıca cinsellikte ağrı ve kısırlık doktora başvurma nedenidir.

Endometriozis ve çikolata kisti olan bayanlarda kistin boyutuna ve hastalık süresine bağlı olarak değişen boyutlarda over rezervini etkilemesi nedenli kısırlık şikayetleri ön plana çıkabilir.
Ultrason tanıyı koymada yardımcıdır. Ancak ayırıcı tanıda kanseröz kistler , özellikle musinöz kanserler önemli yer alır. Tümör markerları, doppler kan akımı taraması ve pelvik MR taraması tanıya yardımcı olsa da kesin tanı ameliyat sonrası patolojik bulgu ile koyulur. Tedavi çoğunlukla cerrahidir.
Endometrioma'ların tedavisi cerrahi operasyonla kistlerin çıkartılmasıdır. Kısırlık tedavisi öncesi endometriomalar boyutlarına, hasta yaşına ve kısırlık süresine göre değerlendirilmeli, hastaya optimum tedavi önerilmelidir.

 İnklüzyon Kisti

Üreme çağındaki kadınlarda sık görülen ,karın boşluğunda , özellikle yumurtalık komşuluğunda yerleşimli kistlerdir.İnklüzyon kisti embriyonal gelişim, yaralanma ve ameliyatlar sırasında derin dokular içerisinde kalan epitel hücrelerinden köken alırlar. Büyük olasılıkla her yumurtlamadan sonra yumurtalık cidarının bütünlüğünün bozulmasını takiben iyileşme döneminde doku içindeki germinal hücre kaynaklı da olabilirler.Genellikle abdominal cerrahi öyküsü bulunan bu olgular kronik karın ve pelvis ağrısı ile doktora başvururlar. Sıklıkla rahim veya sezeryan ameliyatı esnasında rastlanan fonksiyonel olmayan bir kisttir. Kistik mesotelyoma olarak da bilinirler.Genelde ultrasonda bile gözlenemeyen boyutlardadırlar.Alt batında multiple kistler olarak da karşımıza çıkarlar. Bazı araştırmacılar tarafından bu kistlerin uzun vadede kanser öncülü olabilecekleri iddia edilmektedir.

Seröz Kistadenom

Yumurtalıkta en sık görülen tümörler olarak sıklıkla üreme çağındaki kadınlarda gözlenir. Tek veya çift taraflı olabildikleri gibi % 30 kadarı kanser öncüsü olabilirler. Yumurtalık üzerindeki epitel hücrelerinden köken alırlar. İçerikleri berrak bir sıvıdır.10-15 cm. boyutuna ulaşabilir. Çift taraflı oluşu ve sıvıdan daha çok solid yapılar içeren kistlerin habis olma olasılığı artar. Hastaların genelde birçok over kistinde olduğu gibi yakınmaları yoktur. Jinekolojik muayene esnasında ya da ultrasonda tesadüfen teşhis edilir. Tedavi mutlak cerrahi olmalıdır. Kist tek taraflı ise ve hasta yaşı genç ise, ameliyat esnasında patolojik tarama (Frozen Testi) sonucuna göre ameliyatın kapsama alanı belirlenir.

Müsinöz Kistadenom

İyi huylu yumurtalık tümörlerinin %25 kadarı müsinöz kistadenomlardır. Çoğunlukla tek taraflıdırlar, kansere dönüşüm potansiyalleri daha düşüktür. İnsanda görülen en büyük kistik yapılardır. Genelde 15-30 santimetre boyutlarında olabilirler ancak 60 santimetreye kadar büyümüş olan müsinöz kistadenomlara literatürde rastlanmıştır. Oluş mekanizması tam olarak bilimemekle birlikte en çok kabul gören teori yumurtalıkların üzerini örten epitel hücrelerinin şekil değiştirerek rahim ağzının içini (serviks) döşeyen epitele dönmesi ve tıpkı rahim ağzında olduğu türde salgılamada bulunmasıdır. Kist, içi sümüğümsü sıvı ile bezenmiş, araları zarlarla ayrılmış odacıklardan ibarettir. Büyüklüklerine bağlı olarak en en belirgin şikayetleri, karın şişliği,  idrar kesesine ve barsaklara basıdır. Adet düzensizliği yaratmazlar. Çok büyük oldukları için rüptüre olma olasılıkları (patlama) yüksektir. Kronik bir hastalıktır ve tedavisinde tek yol cerrahidir. Üreme çağındaki kadınlarda nadiren görüldüğü için eğer tek taraflı ise sadece kistin ya da o taraftaki overin çıkartılması gerekli olurken, ileri yaştaki kadınlarda rahim ve yumurtalıkların çıkartılması tercih edilen yöntemdir..

Kist Torsiyonu

Kistlerin kendi ekseni etrafında dönmesi durumudur. Genelde buna kistle birlikte yumurtalık ve tüp de eşlik eder. Çok yoğun ağrılıdır ve beraberinde bulantı, kusma da gözlenir. Akut apendisit bulguları ile karıştırılabilir. Tanı ve tedavisi laparoskopik yolla cerrahi müdahaledir.

Kistlerin Belirtileri

Çoğu kistler hiçbir şikayet yapmadan tesadüfü bulgular olarak rutin muayene esnasında  gözlenirler. Bazen de ilk belirti olarak sağ veya sol kasık ağrısı tarif edilir. Kist boyutuna, lokalizasyonuna ve kişinin pozisyonuna göre ağrı şiddetinde farklılıklar gözlenir. Ancak kistin yırtılması sonucu kist içeriğinin karın boşluğuna dökülmesi yoğun ağrılara neden olur. Kist torsiyonunda ise buna bulantı ve kusma, ani şok tablosu eşlik edebilir. Hormonel değişimler çerçevesinde adet ile ilgili değişimler, örneğin adet düzensizlikleri gözlenir. Kist çapı büyüdükçe şikayetler artar, karında dolgunluk hissi,kabızlık, sık idrara çıkma ve cinsellikte ağrı gibi. Bazen de iştahsızlık, kilo kaybı, hafif bulantı gibi sindirim sistemi yakınmaları olabilir. Belirtilerin bir çoğu sadece kiste özel olmadığı için, tanıda ayırıcı tanı metodları önemlidir.

Tanı

Sıklıkla rutin jinekolojik muayeneler veya başka bir nedenle yapılan ultrasonografiler esnasında saptanırlar.

Muayenede hastanın yaşı, kitlenin büyüklüğü, şekli, saf kist ya da solid yapıda oluşu, etrafa yapışık olup olmadığı, hassasiyet olup olmadığı, önemlidir. Ayrıcı tanıda hastanın ve kitlenin durumuna göre tomografi, manyetik rezonans, hormon tetkikleri ve kanda tümör belirteçleri (CA 125; CA 19.9) tedaviyi yönlendirir.

Tanı koyarken değerlendirilmesi gereken en önemli kriterler :

  • Hastanın yaşı (doğurganlık çağı veya menopoz dönemi)
  • Muayenedeki hassasiyeti ve komşu dokularla olan ilişkisi (mobil mi yoksa dokulara yapışık mı?)
  • Ultrason bulguları (kitlenin boyutu, şekli, düzensiz olup olmadığı,basit veya solit kitle görünümü) 6 cm.'den küçük, içi sıvı dolu, mobil ve doğurganlık çağında olan hastaların bulguları genelde iyi huylu, fonksiyonel kistler olarak değerlendirilir ve tedaviye cevap mümkündür. Solid, komplike, çevre dokulara yapışık ve karın içinde sıvı bulgusu olan menopoz sonrası gözlenen kistlerde yaklaşım, kötü huylu olabilecek olguları ekarte etmek olmalıdır. Bu olguların habis (kötü huylu) olma olasılığı oldukça yüksektir.

 Takibi

Birçok habis tümörlerde olduğu gibi, yumurtalık kislerinde de belirgin risk faktörleri vardır:  Hiç çocuk doğurmamış olmak veya geç yaşta anne olmak, ailede yumurtalık ve rahim kanseri öyküsü, menopoza geç girmek ve doğurganlık çağında sık yumurtalık kistleri öyküsü olmasıdır. Bu nedenle doğurganlık döneminde adet düzensizliği bulguları varsa, tek taraflı sebat eden alt karın bölgesi ağrıları varlığında ve ailesel yumurtalık kanseri öyküsü olanların düzenli (6 aylık aralarla) kadın doğum hekimi tarafından kontrol edilmeleri uygun olur. Menopoz döneminde ise kişinin şikayeti olmasa dahi yıllık jinekolojik muayene ve ultrason incelemesi, yaşa göre artan kanser riskini en aza indirgemek amaçlı en doğru yaklaşımdır.